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Úmbita
Útica
Tipo de Documento
C.C
T.I
C.E
Pasaporte
Número de Documento
Primer Nombre
Primer Apellido
Edad
Sexo
Masculino
Femenino
Te identificas con Alguno Genero
Masculino
Femenino
No Binario
Prefiero autodefinirme
Si tu respuesta anterior es Prefiero autodefinirme. ¿Define Genero?
Nivel Socioeconómico
Estrato 1
Estrato 2
Estrato 3
Estrato 4
Estrato 5
Estrato 6
¿Esta afiliado a salud?
Si
No
EPS a la que esta Afiliado. Si su respuesta anterior es no, responda Ninguna
¿Esta afiliado a régimen de salud?
Contributivo
Subsidiado
No esta Afiliado a régimen de salud
¿Esta vinculado a una Institución Educativa ?
Si
No
Nombre de la I.E a la que esta vinculado. Si su respuesta anterior es no, responda Ninguna
Nivel Educativo
Básica Primaria
Bachillerato
Técnico
Tecnología
Pre-grado
Post-grado
¿Pertenece a alguna comunidad étnica ?
Si
No
Comunidad étnica a la que pertenece. Si su respuesta anterior es no, responda Ninguna
¿Tienes alguna condición de discapacidad o necesidad de apoyo para participar en esta actividad?
Si
No
Si respondiste si, por favor cuéntanos brevemente como podemos apoyarte. Si repondiste no escribe NO
¿La persona a cargo del hogar es madre cabeza de familia?
Si
No
¿Tiene SISBEN?
Si
No
Grupo de SISBEN al que pertenece. Si su respuesta anterior es no, responda Ninguna
ENVIAR CUESTIONARIO
